被毒蛇伤常见并发症及后遗症的处理方法(8)

心脏骤停的救治

　　被血循毒或混合毒毒蛇咬伤时，由于全身出血、溶血、肢端肿胀、伤口组织坏死、糜烂，以及过敏反应等，导致心脏损害，甚至引起心脏骤停。此时必须进行全力抢救，否则心脏停止跳动超过3分钟后，就难于挽回生命了，因此应该提高警惕。

　　一、心脏骤停的发生机理

　　导致心脏骤停的机理甚为复杂，常为多种因素共同起作用。归纳起来有如下几点：

　　(一)心肌受损 毒蛇血循毒或混合毒中有膜性除极化作用，它可诱发迷走神经过度兴奋，引起窦房结和室上起搏点抑制，并使传导系统的机能发生障碍，从而表现为心动过缓、心律失常，以至心脏停搏。

　　(二)缺氧 严重的中毒性休克，可使体内长期处于低氧血症状态。当心肌长期处于无氧代谢时，心肌细胞内酸性产物的蓄积和钾离子的释放逐渐增多，致使心脏的自律性和传导性受到抑制。因此，心肌严重缺氧，亦可导致心脏骤停。

　　(三)二氧化碳潴留和酸中毒 缺氧后由于大量的二氧化碳潴留体内，引起呼吸性酸中毒;另一方面，二氧化碳的潴留除可使迷走神经的兴奋性增高外，还能直接抑制心肌，导致心肌传导阻滞，心肌收缩无力，使心肌舒张期延长，甚至粳心脏机能全面遭受抑制。

　　(四)电解质紊乱蛇伤后出现严重休克和酸中毒，均可导致体内电解质紊乱。其中钾离子和钙离子的浓度改变，对心肌的影响最大。高血钾症可使心肌的静止电位发生改变，心肌的传导性、收缩力被抑制;而低钾血症则使心肌的兴奋性和传导性明显增强。因此，血钾的过高或过低，均能导致心脏停搏或心室颤动。

　　二、心脏骤停的先兆和诊断

　　(一)先兆症状 突然感觉胸闷，心悸或心口部憋闷。听诊有心音减弱、心律不齐或发生早搏或心率慢而短绌现象。

　　(二)心脏停搏症状 顿时意识丧失，面肌搐搦，跌倒或倾倒。瞳孔散大，反射消失，呼吸停止。颈动脉和股动脉搏动消失。心脏听诊心音消失。心电图无心电波型或有大小形状各异的粗颤波或细颤波，每分钟频率多于250次。

　　三、心脏骤停的急救措施

　　蛇伤心脏骤停的抢救是一场非常紧张的战斗。时间就是生命，"快"是成功的保证。在抢救心脏骤停的工作中，必须包括复苏术和复苏后的治疗两个方面。

　　(一)复苏术 复苏术主要包括①心脏复苏术;②呼吸复苏术等两个方面。本节主要叙述心脏复苏术，呼吸复苏术将在下节呼吸衰竭一节中叙述。心脏复苏术在临床上常用的方法有心前区叩击术、胸外心脏按压术、胸外心脏按压术和心脏复苏药物应用等四种。

　　1.心前区叩击术临床实践证明，在心脏停搏后1分30秒时间内，心脏的应激性是增强的，所以及时叩击心前区，往往可使心脏复跳，收到起死回生的效果。具体操作方法是：一旦发现病人心跳骤停，立即用拳头在心前区部位使用中等力叩击3-5次，并观察脉搏、心音，如果能恢复，则表示复苏成功。反之，应立即放弃这一方法改用胸外心脏按压术。

　　2.胸外心脏按压术此法由于操作简便，群众容易掌握，而且对心肌的损害少，疗效又相当确切，所以极适合现场急救，如果在抢救的同时，能配合复苏药物的应用，效果更为满意。具体操作方法是：让患者抑卧于硬板床或地上，术者以一掌之根部置于患者胸骨下段，另一掌交叉重迭于其手背上;以肘及臂力有节律地、冲击式地向脊柱后方垂直下压，以能压下3-5厘米深度为宜。压后迅速抬手，使胸骨复位，这样通过按压胸骨下端能间接地压迫左、右心室腔，使血液流入主动脉和肺动脉，从而重新建立有效的大、小循环，为心脏自主节律的恢复创造条件。按压心脏的速率每分钟为60-80 次(小儿可增至80-100次/分)如(图7-1)。

　　在进行胸外心脏按压时，必须注意：①按压位置要正确，否则劳而无功。②开始按压时，切忌用力过猛，以免发生肋骨骨折。③在进行心脏按压的同时，必须密切配合进行口对口人工呼吸。若现场只有一个人时，胸外心脏按压术和口对口人工呼吸应交替进行。一般先作胸外心脏按压术15秒钟，再行口对口人工呼吸5秒钟，然后再作胸外心脏按压术，如此反复交替进行。④新生儿或婴幼儿只用2-3个手指进行按压，就能达到目的。⑤按压、抬手及间歇这三者间隔的时间应大致相等。

　　3.胸内心脏按压术采用开胸手术，直接按压心脏左右心室，以建立有效的血液循环。胸内心脏按压术虽有确切的疗效，但由于要求条件较高，操作费时，既不适合现场抢救，也不适合因被毒蛇咬伤的心脏骤停，所以极少使用。

　　4.心脏复苏药物的应用在进行心脏按压及人工呼吸的同时，心脏复苏的药物应用是心脏复苏过程中另一个重要环节。通过复苏药物的作用，可促进心脏自主节律的及早恢复，能增强心肌收缩力，使心肌收缩力的幅度增大，加速房室传导的速度，从而有效地维持血液循环，使心脏骤停更容易得到复苏。常用的心脏复苏药物有肾上腺素、异丙基肾上腺素、阿托品和去甲基肾上腺素等。这些药物的药理、性能、功用、用量已在有关章节中论述，这里不一一赘述。

　　5.人工起搏器的应用人工起搏器系一种脉冲发生器。它以一定周期的电流刺激心脏，使之发生收缩，以维持血液循环。临床实践证明，人工起搏器对Ⅲ度房室传导阻滞所致的循环骤停有较好的疗效。